揭秘南通基层首席医生：给慢病患者更多“医”靠 | 南通发布

为深入贯彻实施《基本医疗卫生与健康促进法》，落实《健康中国行动2019-2030》提出的“提升基层慢性病防治服务能力”四大行动计划，助推分级诊疗与慢性病医防融合管理新模式建设，早在2020年12月，我市就启动实施“基层慢性病健康管理首席医生制度”，旨在提升基层诊治能力，培养一支服务能力强，专业水平扎实，诊治管理规范的基层慢性病防控队伍。

本月下旬，我市首批160名基层内分泌代谢疾病健康管理首席医生顺利结业，为广大基层慢病患者带来了健康福音。

早干预、早治疗，严把防治“第一关”

6月22日，85岁的朱奶奶在如东县栟茶镇中心卫生院顺利出院。一周前，朱奶奶出现反应迟钝、食欲增加等症状，送医后被确诊为糖尿病。

“老人家的食欲特别好，住院前，每天早饭都要吃烧饼、粽子、玉米等。”马小丽是如东县栟茶镇中心卫生院的内科医生，也是南通市首批基层慢病（内分泌代谢疾病）健康管理首席医生。在她看来，不合理的饮食是导致朱奶奶患病的主要因素。

在马小丽的建议下，家人开始控制老人每天的进食量，“前一天吃粽子，后一天吃烧饼，每天不重样。”从入院时的血糖11-19.2mmol/l，到出院时的7.2-11.4mmol/l，朱奶奶一天天看到自己的变化，心情“很不错”。

“血糖越高的病人越容易饥饿，所以对病人的理解和关怀很重要。”马小丽介绍，大多数糖尿病患者最初的依从性不高，认为“血糖高一点没关系”，但通过医生的合理干预，病人们逐渐观察到自己血糖的变化，健康管理意识也越来越强了。

“每100个肾病患者中就有52个人的病症是由糖尿病引起的。”自接受基层慢病健康管理首席医生培训以来，通州区兴仁镇兴仁卫生院全科副主任医师宋燕对内分泌代谢性疾病的防治有了更深的认识。

“医防结合，重点在防，我们需要改变老百姓的观念，把看病关口前移。”为此，宋燕时常通过病患微信群宣讲内分泌代谢性疾病的相关知识，引导大家健康饮食，加强运动。“先从我做起，带动身边人注重健康，关注慢性病，通过人群之间的相互影响，我有信心逐步改变群众的就医观念。”

南通市基层内分泌代谢疾病健康管理首席医生培训项目在市卫健委的指导下，由市一院牵头、依托市内分泌科特色科室孵化专科联盟开展，一年多以来，先后分别开展了糖尿病、高血压、甲状腺疾病、骨质疏松等常见内分泌疾病的集中培训。“结合培训，我们组织开展健康讲座、保健咨询、心理疏导、生活指导、行为干预等，通过早发现、早诊断、早治疗，将健康干预、健康管理覆盖到慢性病全人群。”市卫健委基层卫生健康处处长陆小鹏说。

强素质、练内功，推进诊疗“个性化”

理论学习、门诊带教、查房带教、病例讨论、对患者进行糖尿病教育、指导胰岛素治疗注意事项……如今，谈及去年在市一院两个月的封闭训练，崇川区永兴社区卫生服务中心副主任中医师吴平记忆犹新。

“给我带来的变化是巨大的。”吴平介绍，“基层社区医院和大医院不同，我们都是全科医生，方方面面都要懂，以防出现误诊的情况。老师手把手的带教让我处理问题更加得心应手。”

学成归来的吴平很快就迎来了自己的一位“老病人”。“他有高血压、糖尿病史，当时的症状是浑身乏力。”面对“熟悉”的病例，吴平“多了个心眼儿”，“我询问病人最近是否有吃药，是否有做过手术。”在追问下，吴平得知患者半年前切除了甲状腺结节。随后，她要求病人进行甲状腺功能检查，最终确认病因是甲状腺手术导致的永久性甲减。“如果不是这次培训，我或许不能一下子给出正确的诊断，病人也会多走弯路。”吴平坦言。

“每位患者的病程不同，男女性别不同，体重不同，胰岛功能不同，治疗方案都会有所差别。”李晓燕是南通瑞慈医院的内分泌科主任，也是我市基层内分泌代谢疾病健康管理首席医生培训的带教老师之一。在她看来，对于基层首席医生的培训，关键在于规范化诊治的学习，对有细微病症差别的病人也能精准诊断，做到“个性化治疗”。

一年多的时间里，基层医生们“向上走”，参加集中培训授课；专家教授们“向下沉”，参与基层坐诊查房。“受限于一些基层医院的检查设施、医疗条件，我们建立了畅通的转诊渠道。”李晓燕认为，慢病首席医生队伍的建立，为基层首诊和分级转诊的推进增添了新动能。

搭平台、建机制，开启就医“新体验”

6月24日，南通市MMC“1+X”项目正式启动。MMC即国家标准化代谢性疾病管理中心，其“1+X”模式，即一个区域中心或县域中心联动3个以上的基层医院。通过该模式，我市将实现“以患者为中心”的同质化医疗照顾，实现分级诊疗和双向转诊，达到“简、廉、便、全、益”的管理目标。此举给基层慢性病健康管理首席医生的工作开展带来更多便利。

“MMC‘1+X’项目以我院为牵头单位，各县（市、区）卫健委和基层医疗单位各司其职、分工协作，纵向整合医疗资源，形成资源共享的管理模式。”市一院内分泌科主任王雪琴介绍，通过享用信息化、大数据下的智慧医疗，我市各级医疗机构将不断提高慢病管理水平，形成医院——社区——家庭全病程优质管理服务。

在启东，MMC项目的推广已然走在全市前列。“我们通过专家坐诊、双向转诊、教育培训、社区宣讲等，合作推进辖区内代谢性疾病患者的诊治，让慢性病、常见病和多发病在基层解决。”启东市人民医院内分泌科主任、基层首席医生带教老师施羽介绍，自2018年MMC项目在启东推广以来，广大首席医生依托该技术平台，做好医防结合，好评不断，各级医院内分泌科的门诊量都能“逐年增加”。

慢病诊疗“启东模式”何以又好又快发展？其关键就在于一批“基础数据”。“启东市每年会组织60岁以上人群进行体检，其中血糖也是一项重要指标，我们抓好这批基础数据，对血糖偏高的人群实施早期干预。”施羽介绍，基层首席医生是实施干预的主力军，他们会定期上门给高危人群量血压、侧血糖，进行健康提醒，呼吁大家重视内分泌代谢性疾病，结合自身病情，主动求医就诊。

“通过基层医生上门服务时的科普宣传，我们了解到MMC项目，特别是对专家下基层坐诊很欢迎。”家住启东的糖尿病患者石女士坦言，“在家门口就能看上病”是吸引广大慢性病患者的重要因素之一。