以责任之名 护生命之重——南通市第一人民医院“责任护士”温情书写优质护理新范式 | 南通发布
在尿毒症患者的生命长河里，血液透析是维系生命的重要纽带，血透专业护理团队则是守护他们的坚实力量。早在2015年，南通市第一人民医院血透中心就率先突破传统护理模式，针对血液透析病人长期治疗过程中的护理需求，以患者全生命周期健康管理为核心，提出了“终身责任制护理模式”。这一创新体系通过“1+N”全程照护机制，即1名责任护士主导、多学科团队协助，实现从透析方案的精准制订到居家康复指导的无缝衔接，不仅提供了24小时在线健康咨询、个性化透析参数动态调整，还依托肾友社群开展科普、心理疏导，并定期入户评估患者居家环境与自我管理能力。
10年的成功实践，该服务模式使患者透析相关性并发症发生率显著下降，中青年患者社会回归率明显提升，患者满意度高达98%。在第114个国际护士节到来之际，记者深入市一院透析中心，对话这群用专业与温情为患者编织生命守护网的“责任护士”，探寻这项创新护理服务模式背后的人文关怀与专业智慧。
“有什么不舒服吗”“这几天睡得好不好，喝水多不多”……“五一”小长假期间，市一院血透中心的27名“责任护士”一如往常上班，她们身影穿梭在68台透析设备之间，为每一名透析患者精准调控透析参数，耐心倾听每一名患者的诉求。
血液透析患者需要每周3次规律透析，每次透析4小时，其余时间均不在医院，传统护理模式存在服务碎片化、连续性不足等问题。为此，早在10年前，市一院血透中心就突破常规，建立“终身责任制护理模式”，将280余名门诊透析患者按病情、治疗周期等分组，每名护士固定负责10~15名透析患者，建立终身制责任关系，24小时在线响应，实现护患沟通无障碍。
“这是一项以患者为中心的创新服务模式，也是我们对工作的自我加压。”护士长冯素娟介绍，责任护士需要动态制订个性化透析方案；定期开展透析知识宣教、饮食及生活方式干预，提升患者自我管理能力；通过电话、微信等渠道提供专线紧急咨询，联动院内急救团队快速处置院内突发情况。此外，在非透析日通过电话或家庭访视跟踪患者健康状况，提供居家照护指导，将服务延伸至院外。这种“线上+线下”结合的模式，真正实现了护理服务的无缝衔接。
从来院首次血透到生命终结，“责任护士”都是患者身边最信任的“医靠”，这中间的过程往往长达数十年，让护患之间结下了深厚的情谊。“每个责任护士都建立了一个患者服务群，其服务的10多名患者有任何疑问均可在群里提问，无论是用药咨询还是血透时间的调整，责任护士都会在群里随时答复。”冯素娟告诉记者，患者随着透龄的增长，往往伴随肾性骨病等并发症，出现体力下降、易跌倒骨折等症状，为此，加强慢病管理，指导患者家属如何照顾病人，以控制并发症的进展，同样是责任护士的重要职责。
前不久，在一次入户探视时，责任护士黄金兰发现患者家中的卫生间地上有未干的水迹，客厅的桌角也比较锋利，还在桌子上发现了一瓶可乐，她当即对家属进行了健康宣教——“地面的水痕要及时擦干，避免患者滑倒；桌子、椅子的边角可以用布或海绵包裹起来，防止患者磕碰受伤；可乐这类容易导致骨质疏松的高糖饮料应杜绝饮用。”这些贴心的提醒，令患者和家属深受感动。
25岁的张庆（化名）刚结婚不久就被查出尿毒症。突如其来的打击，让他一蹶不振。为了帮他重新燃起对生活的希望，责任护士耿丹决定从患者的妻子入手，进行健康宣教，告诉她尿毒症患者只要规律血透治疗，并不影响正常生活和生育。“每次他来院透析，我都会主动和他聊家常，和他爱人一同对他进行耐心疏导，逐渐改善了他的情绪状态。”经过一段时间后，笑容再次回到了小张脸上，夫妻俩的感情也更稳定了。
近年来，尿毒症患者呈现年轻化趋势。究其原因与不健康的生活方式、慢性病年轻化以及健康意识薄弱密切相关。“病情对于这部分人群的打击往往更大，还容易导致家庭的破裂。”责任护士王云磊透露，针对这一情况，血透中心专门成立了研究小组，在这类患者中开展“二元干预方案”——即通过医护共同协作，与患者及配偶保持高效的交流沟通，以便责任护士及时掌握患者的身心状态并向医生反馈，从而科学调整、优化治疗和护理方案，多方守护患者身心健康。为促进中青年患者早日回归社会，责任护士还定期通过模拟社交场景、组织肾友活动等方式，帮助其重建社会角色认同。
终末期肾病患者常伴焦虑、抑郁等症状，这部分患者同样是责任护士关注的重点。“我们通过多维度干预，显著改善了患者体验。”责任护士王明霞介绍，她们联合心理科，运用中医五行音乐疗法、焦点解决短期疗法等，结合焦虑抑郁量表动态评估患者心理状态，提供针对性疏导；组织肾友微信群内患者自发分享抗病经验，形成互助社群，通过同伴教育，形成互相鼓励、共同战胜疾病的良好氛围；微信群定期发布透析注意事项、并发症预防等内容，患者可随时查阅，减少因知识盲区而增加疾病的恐惧感。
一些血透患者在家时会突然出现血管通路闭塞，导致瘘出血，严重会血流不止、疼痛难忍。“这类非透析时段出现紧急状况时，患者通过微信或电话联系责任护士，我们通过视频指导患者家属如何进行压迫止血。”责任护士杨美菱说，80%以上问题可远程指导解决，避免患者频繁往返医院的奔波之苦。
从2023年10月起，市一院血透中心增加了每周一、三、五晚上6点—10点的“夜间血透”服务，大大方便了“上班族”病友的治疗。“白天上了一天班，晚上来透析正好睡一觉，省时又省力。”不少病友这样说。
50岁的刘英（化名）透龄已有20多年，自认为病情稳定。为了多喝水，在一次来院血透前，她虚报了体重，在血透回家的路上发生了紧急情况——低血压、出虚汗，几近晕倒。紧要关头，她第一时间联系了自己的责任护士徐洋。在接到呼救后，徐洋立刻联系医院急救中心，在最短时间内120急救车赶到现场，急救人员对刘英成功施救。“多亏了我的责任护士，是她又救了我一命！”事后，刘英这样感慨道。
历经10年的成功实践，市一院血透中心“终身责任制护理模式”不仅最大限度地保障了患者的生命安全，更推动了护理学科发展与医院品牌建设。该模式实现了透析患者从“院内治疗”到“院内外一体化管理”的跨越，显著提升了患者的依从性、生活质量及满意度，兼具临床价值与社会效益，为慢性肾病管理提供了可复制的范本。近两年，团队获发明专利4项、新技术引进奖3项，发表核心期刊论文10余篇，申报相关科研项目4项，培养护理人才2人，成果转化收益超10万元；血透中心成为医院“优质护理服务示范科室”，项目获“十佳便民举措”，并在中华护理学会、江苏省医院管理协会和南通市护理学会作大会分享，在全市乃至全省均产生了积极的社会反响。
下一步，市一院将结合“互联网+护理服务”，借助数字化手段，通过与基层医疗机构、医联体单位等联动，构建分级护理网络，以标准化流程赋能全域护理升级，进一步扩大责任护理服务的覆盖面，让更多血透患者受益。