25种分子靶向药纳入医保特药管理

25种分子靶向药纳入医保特药管理

职工、居民医保分别报支65%、55%

抗肿瘤药物大多价格不菲,为让更多患病者能用得起药,我市人社部门结合实际,对特药管理范围、特药保障对象和医疗保险待遇及相关管理方式等进行了细化,相关规定已于本月1日起正式执行。

25种分子靶向药纳入医保

“医保特药”指治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且由国家、省、市相关部门通过谈判机制纳入医疗保险基金支付范围的药品。目前,我市有25种(商品名称)分子靶向药,被纳入了基本医疗保险特药用药管理范围。

吉非替尼片(伊瑞可)治疗EGFR基因敏感突变晚期非小细胞肺癌、尼妥珠单抗注射液(泰欣生)治疗限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、来那度胺胶囊(瑞复美)限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者……省、市人社部门还对相关特药限定的适应症及医学标准等作出了规定。

我市职工医疗保险参保人员、居民基本医疗保险参保人员、参加离休干部医疗统筹的离休干部、二等乙级革命伤残军人中符合特药使用适应症的患者,都属于特药的保障对象。原我市执行的特药西妥昔单抗(爱必妥),执行范围仍为市区及通州区。

职工居民医保分别报支65%、55%

参保患者持特药指定医院责任医师签章确认并经医院医保办审核盖章的《江苏省<南通市>医疗保险特药使用申请表》及有关材料,向参保地医保经办机构提出申请,符合条件的发放《江苏省<南通市>医疗保险特药待遇证》,享受一个医疗年度(治疗周期)的特药待遇。特药待遇资格自核准之日生效,一个医疗年度(治疗周期)终结后,仍需继续使用特药治疗的,须按规定重新申请。

一个医疗年度(治疗周期)中,在医保支付期内参保患者发生符合医保支付规定的特药费用,按照特药的省(市)医保结算价(低于结算价格的按实计)和规定用量,由医保基金按比例报支。具体为:职工医疗保险由职工基本医疗保险统筹基金报支65%,居民基本医疗保险由居民医保基金报支55%,离休医疗统筹由离休医疗统筹资金报支80%,二等乙级革命伤残军人由二乙筹集资金报支75%。参保患者购买特药时只需支付应由个人自付的费用。享受“买赠共付”或“全程无偿赠药”待遇的参保患者,在赠药期内医保基金和患者个人均不再支付特药费用。

参保人员特药费用不再纳入恶性肿瘤门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗、大病保险、职工基本医疗自费补充保险、城乡医疗救助等保障范围,也不纳入一个结算年度内发生符合医疗保险规定的医疗费用限额。

2018年9月1日(不含当日)前,已申请并备案的原我市特药待遇的参保患者,仍按原特药待遇及相关规定执行,更换药品的按本文件规定执行。2017年10月1日后经审批使用靶向治疗药品的参保人员,在所使用的靶向治疗药品纳入特药管理后,仍需继续使用的,按本文件规定申请特药待遇。

医保特药实行“三定”管理

“三定”管理,即定医疗机构、定责任医师、定零售药店。

享受相关待遇期间,参保患者应在特药定点医院中选择一家作为本人使用特药的定点医院、在特药定点药店中选择一家作为本人购取药的特定药店,凭责任医师开具的处方,持社会保障卡、《待遇证》、近期《评估表》至特定药店购取药。

参保患者每次取药量不得超过1个月(30天)用量,每次取药时须将上次已用完的药品包装盒或药瓶交至特药药店。 本报记者 何家玉

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